ביטוחי הבריאות נראים לרבים בור ללא תחתית, עד שמגיע הרגע שצריך להשתמש בהם. ברגע הזה רבים לא יודעים אם ביטוח הבריאות שיש להם יענה על מה שהם צריכים. חלק מזה נובע משמות מסובכים שמובנים רק לאנשי מקצוע וחלק מזה נובע מחוסר רצון טבעי להתעמק בעולם שעוסק בבעיות רפואיות. כל זה מביא להתעלמות מחלק גדול וקריטי בתכנון האישי והמשפחתי. מה יקרה אם חס וחלילה יקרה משהו.
במהלך שנותיי בתחום הביטוח נקרו על דרכי הרבה מאוד אנשים שלא ידעו אילו ביטוחים יש להם ומפני אילו סיכונים הם מוגנים. חלק מהאנשים הללו סיפרו לי שיש להם פוליסה של "כל הסיכונים" המגנה עליהם מה-כ-ל, אחרים שיתפו אותי בכך שהגישו תביעה לביטוח תאונות אישיות בגלל מחלה ולהפך, היו שאמרו לי שכשיצטרכו – הם יעשו ביטוח, ופגשתי גם כאלו שהחליטו שלהם זה לא יקרה ושהם לעולם, אבל ל-ע-ו-ל-ם, לא יאלצו לקבל טיפול בחו"ל, או יזדקקו לתרופות מיוחדות וכו'.
אלא שלמרביתנו, שלא לומר לכולנו, לא ניתנה יכולת נבואית, ואי אפשר באמת לדעת מראש לאילו ביטוחים נזדקק במהלך החיים. לכן, לפני שממלאים טפסים ומתחילים לשלם, יש לבצע תכנון ביטוחי מתאים.
והיות ולי אישית, תמיד מאוד חשוב שהלקוחות שלי יבינו למה בעצם נועדו הביטוחים שיש להם, קבלו הסבר מפורט על ביטוחי הבריאות השונים.
3 רמות של ביטוחי בריאות
בארץ, בניגוד למדינות אחרות, כל אזרח זכאי לקבל שרות רפואי.
מערכת הבריאות מחולקת לשלוש רמות:
- סל בריאות ציבורי – עפ"י חוק הבריאות הממלכתי
- שירותי בריאות נוספים – שב"ן
- ביטוחי בריאות פרטיים
עד לשנת 1995 לאזרחי ישראל שהיו מבוטחים דרך קופות החולים, לא הייתה אפשרות לבחור בבית החולים או ברופא שטיפל בהם. אזרחים שלא היו מבוטחים בקופות החולים לא היו זכאים לשירותי בריאות.
סל בריאות ציבורי
עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי כל תושב זכאי לשירותי בריאות, המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות ואחד ממקורות המימון העיקריים לשירותי הבריאות הניתנים עפ"י החוק הוא דמי ביטוח הבריאות שנגבים מכולנו בביטוח לאומי, לפי אחוזים קבועים מראש. לצד זאת לקופות החולים יש מקורות מימון נוספים, מלבד מדמי ביטוח הבריאות.
שירותי בריאות נוספים – שב"ן
קופות החולים רשאיות להציע לחבריהן תוכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם נכללים בסל הבריאות הציבורי, והן ראיות לגבות עבורם תשלום נוסף. לדוגמה, קופת חולים כללית מפעיל שירותי ביראות נוספים הכוללים את מסלול כללית מושלם זהב ומסלול כללית מושלם פלטינום.
הצירוף לשב"ן הוא ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי של המבוטח, ואין הגבלות על הזכויות הניתנות למבוטחים בעת הצטרפותם, למעט תקפת אכשרה סבירה בין זמן ההצטרפות לשב"ן לבין התחלת קבלת השירותים בפועל.
עלות השב"ן משתנה ויכולה לעלות או לרדת לפי קביעת קופת החולים.
ביטוח בריאות פרטי
ביטוח הבריאות הפרטי נועד לגשר על הפער בין השירותים שמעניקה המערכת הציבורית לבין הזמינות והטיפולים החדשניים שהרפואה יכולה לספק. דוגמא לכך היא פוליסת תרופות הנותנת את האפשרות לרכוש תרופות יקרות מאוד שאינן נמצאות בסל הבריאות, בעלות מופחתת.
ביטוח הבריאות הפרטי כולל 3 חלקים עיקריים הנוגעים לאבחון, לטיפול ולהחלמה.
אבחון – חלק זה כולל הרחבות של "אבחון מהיר" כשהמטרה היא להגיע לאבחון מתאים, נכון ומהיר של מחלות ובעיות, ללא הסחבת של קופת חולים, על מנת לחסוך זמן, טעויות, סבל וסכנות בריאותיות.
טיפול – חלק זה מתייחס לכיסוי הטיפולים וכולל כמה סוגי פוליסות:
- פוליסת ניתוחים ומחליפי ניתוח בארץ – החל משנת 2016, בכל פוליסת ניתוחים ומחליפי ניתוח בארץ, התביעה יכולה להיעשות רק אצל מנתחים שיש להם הסדר עם חברת הביטוח.
קיימים שני סוגי פוליסות: האחד נקרא משלים שב"ן, הוא זול יותר, אבל בגלל שאפשר לתבוע את הפוליסה רק אחרי שקופת החולים תסרב לשלם למנתח הנבחר, תהליך התביעה שלו ארוך ומסורבל יותר. הסוג השני הוא פוליסת ניתוחים פרטית, ללא התערבות של קופת החולים. - פוליסת ניתוחים ומחליפי ניתוח בחו"ל – מאפשרת לבצע ניתוח או פרוצדורה רפואית מחליפת ניתוח גם בחו"ל.
- פוליסת השתלות – לצערי, עקב מיעוט של איברים להשתלה בארץ התורים להשתלות עלולים להיות ארוכים. בפוליסה זו חברת הביטוח דואגת למצוא לכם איבר להשתלה בחו"ל.
- פוליסת תרופות – בסל התרופות ניתן למצוא תרופות רבות מאוד. פוליסה זו דואגת לכם במידה והתרופה שאתם צריכים אינה נמצאת בסל, או שהיא נמצאת בסל אך למטרה אחרת מזו שלשמה אתם זקוקים לה. עלות תרופות מחוץ לסל יכולה להגיע, במקרים מסוימים, לעשרות אלפי דולרים, הפוליסה נועדה לאפשר לכם להגיע לתרופות אלו.
החלמה: בקטגוריה זו נמצאות כל הפוליסות שמעניקות כיסוי לטיפולים משלימים למיניהם, אשר יכולים להפוך את ההחלמה שלכם לטובה יותר.
נקודות חשובות בביטוחי בריאות פרטיים:
- החל מינואר 2014 אין יותר פוליסות ניתוחים הנותנות פיצוי עבור ניתוח שבוצע ללא מעורבות חברת הביטוח
- החל מפברואר 2016 פוליסת ניתוחים ומחליפי ניתוח בארץ הינה אחידה לכל החברות, וביטוח המבריאות מתחדש כל שנתיים
- החל מיולי 2016 ניתן לקבל מימון לניתוח רק אם הניתוח מבוצע ע"י רופא שנמצא ברשימת הרופאים שבהסדר חברת הביטוח
- החל מאוקטובר 2023 פוליסות בסיס אחידות בכל החברות וכתבי שירות שניתן לרכוש בכל חברה
פוליסות שמטרתן לאפשר רווחה כלכלית במקרה של פגיעה בריאותית
מחלות קשות – לפוליסה שני חלקים:
- פוליסת מחלות קשות מלאה – הכוללת בתוכה תשלום כספי למקרה של גילוי מחלה הרשומה בפוליסה
- פוליסת מחלות קשות מסוג סרטן בלבד – הכוללת בתוכה תשלום כספי למקרה של גילוי מחלות סרטן מסוגים שונים.
תאונות אישיות – פוליסה זו משלמת כסף במידה וקרתה למבוטח תאונה העונה על התנאים הרשומים בפוליסה.
נספח אמבולטורי
נספח אמבולטורי מורכב מכמה חלקים. חלק עיקרי הוא ההחזר על בדיקות וייעוץ של רופאים מומחים. חלק מהפוליסות כוללות גם אפשרות לקבל תורים מהירים לבדיקות ולרופאים והחזר על סלי לידה והריון. על בסיס החלקים האלו, ניתן להוסיף גם מרכיב של טיפולים לילדים בתחומים של בעיות למידה, בעיות רגשיות ועוד.
חשוב לשים לב שבין כל סוגי פוליסות הבריאות, הנספח האמבולטורי הוא החלק שבגינו המבוטחים מגישים הכי הרבה תביעות.
כתבי שירות חיצוניים
כתבי שירות אלו אינם שייכים לחברות הביטוח. כתבי השירות האלו נותנים שילוב של כמה חלקים מפוליסות שונות. לדוגמא, החזר על בדיקות ורופאים ביחד עם דיקור סיני או עיסוי. אחד היתרונות הגדולים של כתבי השירות הוא שברובם אין שאלות על המצב הבריאותי של הלקוח.
אז איך בוחרים ביטוח בריאות?
בוודאי שמתם לב שישנם סוגים רבים של ביטוחים, בחברות שונות, כשלכל חלק מטרה אחרת ועלות שונה. כדי שפוליסת הבריאות תהיה יעילה לצרכים שלכם, כדאי לשבת עם איש מקצוע ולבנות פוליסה מותאמת אישית למצב הייחודי של כל אחד ואחד.
הערה:
כל הרשום כאן, אינו מהווה המלצה לרכוש ביטוח או להחליף ביטוח קיים. לשם כך יש להיפגש תחילה עם סוכן הביטוח שיבדוק את המצב הביטח הקיים, ויבנה עבורכם תמהיל ספציפי לביטוח בריאות המותאם לצרכיכם.
